新疆医保信用“红灰黑”名单这样确定
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天山网-新疆日报记者 赵敏
日前，《自治区医疗保障基金监管信用管理办法》（以下简称《办法》）发布，新疆将实行医保信用评价机制，设置“红灰黑”三级名单，对医保信用信息重点管理。新疆医保信用评价如何评？“红灰黑”名单又将咋确定？5月25日，自治区医疗保障局相关负责人进行了解读。
精准分类 设置“红灰黑”名单
《办法》7月1日起正式施行，有效期3年，共计38条内容，主要由总则、信用主体、信息归集、信用管理、结果应用、信用修复、法律责任、附则8个方面组成。信用信息由经办机构通过信用主体申报，行业协会、相关部门、社会公众提供等途径采集，并分类、记录、储存。适用对象包括医疗保障定点医药机构及医保医（药）师；医疗保障参保单位、参保人员；其他涉及医疗保障基金使用的机构和人员。
自治区医疗保障局基金监管处副处长杨霄介绍，通过实行医保信用评价，对信用主体实行分级分类动态管理，激励守信、惩戒失信，建立“三级”名单管理制度。其中，认定为守信的信用主体纳入“红名单”；存在一般失信行为的纳入“灰名单”；存在严重失信行为的信用主体纳入“黑名单”。
“《办法》设立的初衷主要是为加强自治区医疗保障信用体系建设，健全守信激励与失信惩戒机制，营造诚实、自律、守信、互信的信用环境，为社会提供安全、优质的医疗保障服务。”杨霄说。
杨霄说，随着人口老龄化加剧，以及医疗机构存在的过度医疗、欺诈骗保普发频发的情况，基金支付压力逐步攀升，国家医疗保障局明确要求转变医保基金的监督管理模式，以提高医保基金使用效率，确保医保基金合理使用、安全可控，建立和强化长效监管机制后，能进一步守好人民群众的“保命钱”“救命钱”。
列入“红名单”可作为增加医保基金总额预算的参考依据
纳入“红灰黑”名单后的信用主体将如何分类管理？杨霄介绍，自治区医疗保障部门将对纳入“红名单”的守信信用主体，给予激励。比如，在医疗保障部门官方网站进行公示；申请办理医疗保障相关业务时可给予便利服务措施，可作为增加医保基金总额预算的参考依据等；在日常监督管理、专项检查中减少检查频次等。
“将对列入‘灰名单’的信用主体给予惩戒，如约谈、限期整改；列为重点监督检查对象，增加检查频次等。”在杨霄看来，这在一定程度上可以规范信用主体行为，进而提升医疗保障服务。
对于“黑名单”的信用主体，我区将列为重点监督检查对象，增加检查频次。向社会公开失信信息、限制或暂停严重失信医保医师发生的医保费用结算、定点医药机构年终考核定为不合格等级等。
“我们将通过推行守信联合激励和失信联合惩戒，建立健全医疗保障信用体系，进而推动严密有力的基金监管机制形成，以零容忍的态度严厉打击欺诈骗保行为，确保基金安全高效、合理使用。”杨霄说。
“《办法》规定的内容非常细致、具体，对于定点零售药店来说是一个指南针，也是一种激励，让我们的经营行为更规范，我们争取进入‘红名单’，为参保患者提供更高质量的医疗保障服务。”乌鲁木齐市天山区新华南路国大药房·新特药店店长高莹莹表示。
信用主体符合条件可实现信用修复
《办法》还规定，信用评价期内可根据信用主体的信用信息，动态调整信用等级。信用主体在失信信息有效期限内符合条件的，且其有经经办机构认可的修复行为，行政部门可按照相关程序实施信用修复。
鼓励群众和社会各界积极参与医疗保障领域信用主体的监督，对有失信行为并经医疗保障部门核查属实的，按举报奖励相关规定予以奖励。
杨霄介绍，下一步，新疆将以库车市作为试点，不断细化完善医保信用监管体系，加强与卫生健康、市场监管、税务、审计、公安等相关部门的联系，建立信用信息共建共享，跨部门联合激励惩戒机制，推动医疗保障信用与其他社会信用联动管理，探索将严重失信信息在“信用中国（新疆）”网站公示，通过逐步推进，最终形成以法治为保障，信用管理为基础，多形式检查、大数据监管为依托，党委领导、政府监管、社会监督、行业自律与个人守信相结合的全方位监管格局。
日前，《自治区医疗保障基金监管信用管理办法》（以下简称《办法》）发布，新疆将实行医保信用评价机制，设置“红灰黑”三级名单，对医保信用信息重点管理。新疆医保信用评价如何评？“红灰黑”名单又将咋确定？5月25日，自治区医疗保障局相关负责人进行了解读。
精准分类 设置“红灰黑”名单
《办法》7月1日起正式施行，有效期3年，共计38条内容，主要由总则、信用主体、信息归集、信用管理、结果应用、信用修复、法律责任、附则8个方面组成。信用信息由经办机构通过信用主体申报，行业协会、相关部门、社会公众提供等途径采集，并分类、记录、储存。适用对象包括医疗保障定点医药机构及医保医（药）师；医疗保障参保单位、参保人员；其他涉及医疗保障基金使用的机构和人员。
自治区医疗保障局基金监管处副处长杨霄介绍，通过实行医保信用评价，对信用主体实行分级分类动态管理，激励守信、惩戒失信，建立“三级”名单管理制度。其中，认定为守信的信用主体纳入“红名单”；存在一般失信行为的纳入“灰名单”；存在严重失信行为的信用主体纳入“黑名单”。
“《办法》设立的初衷主要是为加强自治区医疗保障信用体系建设，健全守信激励与失信惩戒机制，营造诚实、自律、守信、互信的信用环境，为社会提供安全、优质的医疗保障服务。”杨霄说。
杨霄说，随着人口老龄化加剧，以及医疗机构存在的过度医疗、欺诈骗保普发频发的情况，基金支付压力逐步攀升，国家医疗保障局明确要求转变医保基金的监督管理模式，以提高医保基金使用效率，确保医保基金合理使用、安全可控，建立和强化长效监管机制后，能进一步守好人民群众的“保命钱”“救命钱”。
列入“红名单”可作为增加医保基金总额预算的参考依据
纳入“红灰黑”名单后的信用主体将如何分类管理？杨霄介绍，自治区医疗保障部门将对纳入“红名单”的守信信用主体，给予激励。比如，在医疗保障部门官方网站进行公示；申请办理医疗保障相关业务时可给予便利服务措施，可作为增加医保基金总额预算的参考依据等；在日常监督管理、专项检查中减少检查频次等。
“将对列入‘灰名单’的信用主体给予惩戒，如约谈、限期整改；列为重点监督检查对象，增加检查频次等。”在杨霄看来，这在一定程度上可以规范信用主体行为，进而提升医疗保障服务。
对于“黑名单”的信用主体，我区将列为重点监督检查对象，增加检查频次。向社会公开失信信息、限制或暂停严重失信医保医师发生的医保费用结算、定点医药机构年终考核定为不合格等级等。
“我们将通过推行守信联合激励和失信联合惩戒，建立健全医疗保障信用体系，进而推动严密有力的基金监管机制形成，以零容忍的态度严厉打击欺诈骗保行为，确保基金安全高效、合理使用。”杨霄说。
“《办法》规定的内容非常细致、具体，对于定点零售药店来说是一个指南针，也是一种激励，让我们的经营行为更规范，我们争取进入‘红名单’，为参保患者提供更高质量的医疗保障服务。”乌鲁木齐市天山区新华南路国大药房·新特药店店长高莹莹表示。
信用主体符合条件可实现信用修复
《办法》还规定，信用评价期内可根据信用主体的信用信息，动态调整信用等级。信用主体在失信信息有效期限内符合条件的，且其有经经办机构认可的修复行为，行政部门可按照相关程序实施信用修复。
鼓励群众和社会各界积极参与医疗保障领域信用主体的监督，对有失信行为并经医疗保障部门核查属实的，按举报奖励相关规定予以奖励。
杨霄介绍，下一步，新疆将以库车市作为试点，不断细化完善医保信用监管体系，加强与卫生健康、市场监管、税务、审计、公安等相关部门的联系，建立信用信息共建共享，跨部门联合激励惩戒机制，推动医疗保障信用与其他社会信用联动管理，探索将严重失信信息在“信用中国（新疆）”网站公示，通过逐步推进，最终形成以法治为保障，信用管理为基础，多形式检查、大数据监管为依托，党委领导、政府监管、社会监督、行业自律与个人守信相结合的全方位监管格局。
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