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新年起，河南省医保门诊特定药品支付标准优化“更新”

来源：中原网　　投稿人：华子　　　浏览次数：

  中原网讯（郑报全媒体记者 王红）全省医保参保人员用药负担将进一步减轻。今日，记者从河南省医疗保障局获悉，自今年起，河南省基本医疗保险门诊特定药品支付标准优化“更新”，新增66种国家谈判药品纳入特药管理范围，既往295种特药药品规范整合并同步调整部分药品支付标准。
  新增66种国家谈判药品纳入特药管理
  据介绍，门诊特定药品（简称“特药”）旨在保障医保参保人员合理用药需求，河南省将用于治疗癌症、罕见病等重特大疾病的临床必需、疗效确切、适应症明确、价格较高、适于门诊治疗的国家谈判药品作为特药并纳入“双通道”管理范围。门诊特定药品在定点医疗机构与“双通道”药店执行统一的医保支付政策。也就是说，符合条件的参保患者可以通过定点医疗机构和定点零售药店两个渠道获取所需的特定药品，医保基金按规定予以报销。
  新的一年，为更好满足全省基本医疗保险参保人员合理用药需求，确保国家谈判药品等惠民政策落地落实，切实保障医保基金安全，河南省决定对全省门诊特定药品相关支付标准进行规范和明确。具体来说：自2026年1月1日起，将2025年国家谈判药品目录中布西珠单抗注射液等66种药品纳入河南省特药及“双通道”管理范围；将贝那鲁肽注射液等7个药品调出门诊特定药品及“双通道”管理；同时结合国家医保药品目录备注调整情况，对既往纳入特药管理的295个药品进行整合，并同步调整部分药品支付标准，相关支付标准全省统一执行。
  特药限额内符合规定的门诊医疗费不设起付线
  新政明确，参保人员使用特药限额标准内符合规定的门诊医疗费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围，不设起付标准。属于基本医疗保险乙类药品和乙类诊疗项目的医疗费用，参保人员需按规定的首自付比例负担一定费用后，再由统筹基金支付。医保统筹基金支付特药费用数额计入基本医保统筹基金年度最高支付限额。特药合规费用按规定纳入城乡居民大病保险、职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助等支付范围。支付比例按各统筹区相关政策执行。
  享受特药医保支付待遇的参保人员，住院治疗期间不重复享受特药医保支付相关待遇；在享受慢性病待遇时，不得重复享受同一药品待遇。
  急救、抢救特药特殊情况下可先诊治、后报销
  特药实行分类管理，对于病程较短、急（抢）救类以及镇静检查类等药品按照一类管理；治疗周期较长、用药人群和用药指征明确的药品按照二类管理；联合用药、预防性用药、用药指征广泛的药品按照三类管理。
  凡病情符合使用特药的参保人员，携带本人确诊住院病历复印件或门诊病历、二级及以上医疗机构开具的3个月内的疾病诊断证明及其他相关申报资料，经责任医师鉴定，按参保地申报流程办理特药待遇申请认定。按照一类和二类管理的特药经一名责任医师签字即可申报，三类管理的特药需同时由两名责任医师签字方可申报。
  对于一类特药中的急（抢）救药品，特殊情况下，符合申报条件的参保人员可采取先诊治后申报的方式，在医疗机构治疗结束后可携带相关资料到参保地医保经办窗口补办相关手续并按照零星报销结算流程给予手工结算。
  特药管理原则上一年为一个治疗周期
  特药实行定点管理，各统筹区自行确定特药定点医药机构，同时做好相关定点医药机构的监管。
  除特殊规定外，原则上特药一年为一个治疗周期。治疗期满需继续治疗的，由责任医师填写继续治疗申请，并附近期治疗评估结果，按参保地相关经办流程办理继续治疗申请手续。一个治疗周期内，完成特药待遇认定的参保人员，可在参保地或就医地自愿选定一家特药定点医疗机构就医购药，或在参保地或就医地选定一家“双通道”定点零售药店的同时选定一家特药定点医疗机构作为处方流转，原则上“双通道”定点零售药店和特药定点医疗机构需在同一统筹区内选择。参保人员在选定的特药定点医疗机构经责任医师按照相应药品的取药周期开具电子处方后，持医保电子凭证到选定的定点零售药店购药。
  除已明确规定可联合使用的不同药品及用于治疗实体瘤骨转移的相关药品外，参保人员因同一疾病需同时使用2种及以上特药的，应有国家颁布的临床诊疗指南或药品说明书等为依据，且至少经2名特药责任医师评估后签字确认。
  门诊特药待遇全省范围内互认
  政策规定，在满足参保人员合理用药前提下，不超出药品规定用量的基础上，同一通用名称同一企业不同规格的药品可联合使用，鼓励优先选用性价比高的药品规格。参保人员因病情等原因需更换同一通用名称相同适应症不同剂型药品的，无需重新申报备案，经责任医师评估确认后提交医保部门，审核通过的可直接在系统中为新剂型药品进行登记。
  全省待遇互认。参保人员因跨统筹区就业、户籍或常住地变动，按规定在省内办理基本医疗保险关系转移接续的，其特药待遇在全省范围内互认，无需重新申报备案，可直接向转入地医保经办机构提交申请。转入地医保经办机构通过医保信息系统核实无误后，可在系统中将剩余待遇信息直接变更至转入地。

　　

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