（××××）×行初字第××号
   
    原告……（写明起诉人的姓名或名称等基本情况）。
    被告……（写明被诉的行政机关名称和所在地址）。
    第三人……（写明姓名或名称等基本情况）。
    （当事人及其他诉讼参加人的列项和基本情况的写法，与一审行政判决书样式相同。）
    案由：……。
    ……（简要写明当事人的诉讼请求和案件的事实）。
    经本院调解，双方当事人自愿达成如下协议：
    ……（写明协议的内容）。
    ……（写明诉讼费用的负担）。
    上述协议，符合有关法律规定，本院予以确认。
    本调解书经双方当事人签收后，即具有法律效力。
   
    审判长　×××
    审判员　×××
    审判员　×××
   
    ××××年××月××日
    （院印）
   
    本件与原本核对无异
    书记员　×××

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