市卫生局：
　　申请人，xxx，男，xx岁，现住在市新城区北新苑xx号。1995年7月毕业于中山医科大学，临床儿科专业，大学本科，获医学学士学位，1995年7月一直在市妇幼保健院从事临床医疗、教学工作，九年来成绩突出，临床经验丰富，并于2000年8月份到省人民医院进修内科，精益求精，技术更进一步。为了更大发展个人价值，于2007年8月份辞职出来，本人拟申请在市建国西路6号设置xx卫生诊所，诊疗科目：儿科。本诊所位于建国西路最繁华地段，周围居民及流动人口众多，所在地区经济和社会发展迅速，所在地区人群的健康状况一般，常见的各种各样疾病经常发生，甚至常见的流行病时有发生。诊所占地面积150平方米，东面距妇幼医院约8千米，西面距市疾病控制中心约3千米，除此之外无其它公立医疗机构，当地群众有对医疗服务的要求。在此设立诊所，面向社会服务，极大方便群众，每天24小时开诊，以儿内科为主，预防和治疗常见病及多发病，以解决群众看病难的问题。及时发现流行病、传染病的发生，第一时间向上级报告，做好当日登记，防治分开。
　　拟设置的xx卫生诊所为个体诊所，人员配备有执业医师资格的执业医师一名，有执业护士一名。
　　拟设置的xx卫生诊所设有：诊室、处置室、治疗室、每室独立。计划配置以下基本设备：诊察床、诊察桌、诊察椅、听诊器血压计出诊箱、体温计、污物桶、压舌板、处置台、处置车、注射器、纱布罐、方盘、药品柜、紫外线灯等医疗所需设备。对于日常诊所的污物准备集中焚化处理。诊所的通信、供水、供电、消防设施完善。开办诊所的资金来源为自筹投资方式，投资总额15万元，注册资金15万元。
　　特呈上级审核批准。
　　                                                                                                                报告人：xxx
　　                                                                                                               20xx年3月3日