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郑州：在职职工看普通门诊，7月起可以报销了

来源：中原网　　投稿人：华子　　　浏览次数：

  中原网讯(郑报全媒体记者 王红)7月1日起，郑州市将正式启动实施职工基本医疗保险门诊共济保障制度。今后，职工医保参保人员在医保定点医院门诊就医，将可按规定享受医保报销待遇，在职职工一年最多报销1800元、退休职工一年最多报销2300元。这是记者昨日从郑州市医疗保障局获得的信息。
  职工医保启用互助共济保障新模式
  此前，郑州市职工基本医保制度实行统筹基金和个人账户相结合的模式，即“统筹基金保障住院和门诊大病，个人账户保障门诊小病”。然而，随着社会经济的发展，个人账户的局限性也逐步凸显，主要问题是保障功能不足，共济性不够，减轻负担效果不明显，有病的不够用，没病的用不完。
  为深化医疗保障制度改革，进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险制度，7月1日，郑州将启动实施职工基本医疗保险门诊共济保障机制。新政按照保障基本、平稳过渡、协同联动、因地制宜的基本原则，推动职工医保门诊保障由个人积累式保障模式转向社会互助共济保障模式。
  个人账户计入办法调整，为本人参保缴费基数的2%
  新政实施后，将调整职工医保个人账户计入办法，也就是调整统筹基金和个人账户结构，将现行的个人账户计入办法调整为“在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金;灵活就业参保人员个人账户计入标准为本人参保缴费基数的2%，其余缴费部分全部计入统筹基金;退休人员个人账户由职工医保统筹基金按定额划入，月划入额度为95元”。
  职工年度最高支付限额1800元
  新政实施后，通过调整统筹基金和个人账户结构后增加的统筹基金用于建立职工普通门诊费用保障。新政规定，对我市参保职工一个自然年度内在定点医疗机构普通门诊发生的政策范围内费用，在省级三级甲等医疗机构支付比例为55%，在省、市、县级其他等级的医疗机构支付比例为60%，在乡镇卫生院、社区卫生服务中心支付比例为65%。退休人员提高10个百分点。
  起付标准按次设定，每次40元，乡镇卫生院、社区卫生服务中心不设起付标准。在职职工和退休人员统筹基金年度最高支付限额分别为1800元、2300元。
  个人账户可用于父母、子女合规医疗费支出
  新政探索开展家庭共济，明确个人账户主要用于支付参保人员在定点医药机构发生的政策范围内自付费用，可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。
  此外，个人账户可用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险或本人参加职工大额医疗费用补助等的个人缴费。但是，个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。
  智能监管医保基金安全运行
  新政实施后，参保人员凭本人的医疗保障凭证(包括医保电子凭证、社会保障卡、居民身份证等)在定点医药机构门诊就医或购药费用，按规定由个人账户支付或医保统筹基金报销。
  为加强对个人账户使用、结算等环节的动态审核管理，我市将充分运用智能监控系统、实地稽核、引入第三方监管力量等办法，强化对医疗行为和医疗费用的监管，确保基金安全高效、合理使用。

　　

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