第二章麻黄汤类方(转载)
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一、麻黄汤方
【方剂组成】麻黄(去节)
【用法】水煎,先煮麻黄一二沸,去上沫,再内余药煎取一杯,温服。服药后盖棉被取微似汗。
【方解】麻黄为一有力的发汗药,佐以桂枝再宜致汗。杏仁定喘,甘草缓急,故治太阳病表实无汗、身疼痛而喘者。
《伤寒论》第35条:太阳病,头痛、发热、身疼、腰痛。骨节疼痛、恶风、无汗而喘者,麻黄汤主之。
注解:太阳病,以头痛、发热、恶寒为常,若更见有身疼、腰痛、骨节疼痛、无汗而喘者,此为表实证,则宜麻黄汤£之。
按:桂枝汤证,由于自汗出,郁集于体表的体液和废物得到部分的排出,虽亦身疼痛,但不剧烈,并亦不至迫及于肺;而麻黄汤证,由于无汗;体液和废物充盈于体表,压迫肌肉和关节,因使身、腰、骨节无处不痛,并逆迫于肺而发喘。只以自汗出和无汗的关系,遂有虚实在表的不同反映,亦即或宜桂枝或宜麻黄的用药关键。
《伤寒论》第36条:太阳与阳明合病,喘而胸满者,不可下,宜麻黄汤。
注解:太阳与阳明合病,当指既有发热恶寒的表证,同时又有大便难的里证言。喘为承气汤和麻黄汤的共有证,不过承气汤证为腹满而喘;而麻黄汤证为喘而胸满,故谓不可下,宜麻黄汤以发汗。
按:腹满而喘者,则腹满为主而喘为客,即先由于实满上迫胸膈,阻碍呼吸因而发喘,下之满自去,而喘亦自已;喘而胸满者,则喘为主而胸满为客,即先由于呼吸困难,胸腔内压增高因而胸满,发汗以平喘,则满自消。证有主从,治分表里,对于辨证甚关重要。
《伤寒论》第37条:太阳病,十日已去,脉浮细而嗜卧者,外已解也。设胸满胁痛者,与小柴胡汤;脉但浮者,与麻黄汤。
注解:太阳病已十余日,脉虽浮但细,并其人多倦嗜卧,病已有内传少阳之象,故谓外已解也。设更胸满胁痛者,则柴胡证具,故可与小柴胡汤;若脉但浮而不细,并亦无嗜卧及胸胁满痛者,则病仍在表,虽十日已去,也可与麻黄汤。
按:脉细主血少,而见之于浮,乃体表津血不足的为候,即小柴胡汤条所谓血弱气尽腠理开的情况。嗜卧与嘿嘿都是倦怠形状,详见小柴胡汤条,可互参。
《伤寒论》第46条:太阳病,脉浮紧、无汗、发热、身疼痛,八九日不解,表证仍在,此当发其汗。服药已微除,其人发烦目瞑,剧者必衄,衄乃解,所以然者,阳气重故也。麻黄汤主之。
注解:太阳病脉浮紧、无汗、发热、身疼痛为麻黄汤方证,病虽八九日不解,但上述的表证仍在,此亦当与麻黄汤发其汗。服药已微除,谓服麻黄汤后,上述为证即略减退。发烦目瞑为病欲解而发作的瞑眩状态。剧者必衄,谓此瞑眩发作的剧者又必鼻衄,但病亦必随衄而解。阳气指津液而言,其所以致衄者,即因为日久不得汗出,则郁集于体表的津液过多过重的缘故。
按:古人常称津液为阳气,或简称为阳。桂枝汤证自汗出则阳气虚于表;麻黄汤证无汗则阳气实于表。若久不得汗则阳气愈实,因谓为重。瞑眩为服药有验的一种反应,看似惊人,少时即已,而且所病亦必随之而愈,故古人有“若药不瞑眩、厥疾不疗”的说法。.病家医家均应识此,免得临时慌张乱投药物,反而误事。
《伤寒论》第51条:脉浮者,病在表,可发汗,宜麻黄
注解:脉浮,为病在表的脉应,若无汗则宜麻黄汤发其汗。
《伤寒论》第52条:脉浮而数者,可发汗,宜麻黄汤。
注解:脉浮数,为表有热的脉应,宜麻黄汤发汗解之。
按:以上二条均属简文,证已详于前,故只举可发汗的脉应论之。
《伤寒论》第55条:伤寒脉浮紧,不发汗,因致衄者,麻
注解:太阳伤寒脉紧,本宜麻黄汤发其汗,若拖延日久不发汗,体表郁闭,致阳气重于表,邪无从出,体液上冲因致衄。有因衄而解者,如46条。也有虽衄而不解者,即本条。
按:表实宜发汗,若迁延不发汗者,往往因阳气重于表而致衄。亦有因衄而表解病愈者,本条所论为虽衄而表不解者,故以麻黄汤发汗以解表,表解则衄亦必已。又必与衄家不可发汗之戒相鉴。所谓衄家是指长时鼻衄的病,由于久失血,即遭受外感亦不可发汗。因汗夺津液,必益虚其血液也。而本条所述是宜汗不汗,体液上冲而致衄,发汗表解而衄亦自止。
《伤寒论》第235条:阳明病,脉浮、无汗而喘者,发汗则愈,宜麻黄汤。
注解:脉浮无汗而喘,此喘发自于表实甚明,故发汗则愈,虽有阳明证,亦宜麻黄汤先发汗。
【辨证要点】基于以上所论,则麻黄汤的应用,以表实无汗为主,至于其具体证治,可归纳为以下几点:
(D太阳病,头痛,发热、身疼、腰痛、骨节疼痛、恶风、无汗而喘者。
②太阳阳明合病,喘而胸满者。
③太阳病,脉浮紧、无汗、发热、身疼痛者。
④太阳伤寒脉浮紧、不发汗因致衄者。
⑤阳明病,脉浮、无汗而喘者。
【验案】陈某,男性,24岁,病历号97771,
麻黄
结果:上药急煎即服,盖棉被得微汗出,热渐退,未再服药,调养二天自愈。
二、麻黄加术汤方
【方剂组成】麻黄
【用法】水煎温服,服药后盖以棉被取微似汗。
【方解】此于麻黄汤加逐湿痹的白术,故治麻黄汤证而有湿痹痛者。
《金匮要略•痉湿喝病》第20条:湿家,身烦疼,’可与麻黄加术汤,发其汗为宜,慎不可以火攻之。
注解:湿家,指病风湿的患者,湿家身烦疼,宜以麻黄加术汤发汗治之,使病从表解,慎不可以火攻之。
按:风湿关节痛的初期,虽有用本方的机会,但验之实际,则反以葛根汤加术或再加苡仁的机会较多,宜注意。
【辨证要点】麻黄汤证而见湿痹烦痛者。
三、麻黄杏仁薏苡甘草汤方
【方剂组成】麻黄
【用法】同麻黄汤。
【方解】薏苡仁味甘微寒。《神农本草经》谓:“主筋急拘挛,久风湿痹。”此与上方虽均治风湿,但前者偏于治寒,故用性温的白术;而本方偏于治热,故用性寒的薏苡,且去桂枝。
《金匮要略•痉湿喝病》第21条:病者一身尽疼,发热,日哺所剧者,名风湿。此病伤于汗出当风,或久伤取冷所致也。可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。
注解:一身尽痛,谓一身关节无处不疼。病在表故发热。日晡所剧者,谓此身疼和发热于日晡所时尤剧烈。以上为证名之日风湿。此病大都由于汗出当风或久伤取冷所致,可与麻黄杏仁薏苡甘草汤治之。
按:汗出当风,则欲出之汗被风寒所却,瘀滞体表,久而成湿,流注关节因致炎证之变。久伤取冷,指天热汗出乘荫取凉的意思,其致病的道理与汗出当风同。本条所述,颇似今之急性风湿性关节炎的证治。
【辨证要点】周身关节痛、发热身重或肿者。
【验案】黄某,女性,37岁,某厂门诊病历号1971,
麻黄
结果:上药服四剂,关节痛减,白带也减。因天气变化症状有反复,但继续以本方加减治疗,
四、麻杏甘石汤方
【方剂组成】麻黄
【用法】煎服法同上方。
【方解】麻黄伍桂枝攻表邪而发汗,伍石膏清里热,故反治汗出。今于麻黄汤去桂枝,倍用麻黄,增量甘草而加石膏,故治汗出有热喘而急迫者。
《伤寒论》第63条:发汗后,不可更行桂枝汤。汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏仁甘草石膏汤。
注解:无大热,谓不似阳明病热实于里的身大热,但并非无热之意。大意是说:发汗后表不解,依法宜桂枝汤汗以解之。但汗出而喘,身无大热者,虽亦外邪未罢,而不可更行桂枝汤,则可与麻杏甘石汤。
按:此汗出纯由于里热的熏蒸所致,汗出稠粘量多而臭味重,与桂枝汤证的自汗淡薄量少而臭味轻者有异。不过热实于里身当大热,今无大热则未至阳明内结的热实程度甚明。故知此喘无关于里实满的承气证,而半由于麻黄证,亦半由于热壅于里,故以两解表里的本方治之。
《伤寒论》第162条:下后,不可更行桂枝汤。若汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏子甘草石膏汤。
注解:太阳误下后,热陷于里而致表里并病,亦每见本方证,当然不可与桂枝汤而宜与本方。
按:喘而汗出,身无大热,为本方应用的主证。气管炎、肺炎等常见本方证。但并非这两病的特效药,若适是病,即用是药反而多误。中医治病在辨证,用非其证,不但无益,而且有害。学者常须识此,慎勿等闲视之。
【辨证要点】汗出而喘,口干烦满而不恶风者。
【验案】陈某,男性,24岁,病历号97771,
麻黄
结果:上药服二剂,汗出及喘减。继以桑杏汤加减,服六剂诸症已。
五、越婢汤方
【方剂组成】麻黄
炙甘草
【方解】此亦同麻杏甘石汤,为外邪内热的治剂。但无杏仁则治喘的作用较弱,但有生姜大枣则健胃逐水的作用加强,余则大同小异。
《金匮要略•水气病》第21条:风水,恶风,一身悉肿,脉浮不渴,续自汗出,无大热,越婢汤主之。。
注解:外邪而又水肿者谓风水。恶风、脉浮为外邪;一身尽肿为水气。续自汗出无大热,与麻杏甘石汤证的汗出无大热者同。津液未至虚损故不渴,宜越婢汤主之。
按:水气在表,法当发汗,但津液虚损者不可发汗,故《金匮要略》有“渴而下利,小便数者,皆不可发汗”之戒。脉浮不渴,正是本方发汗的关键,后世误于石膏治渴,而把脉浮不渴,改为脉浮而渴,大错。其实石膏除热并不一定渴,口舌干而烦躁者即可用之。若真大渴欲饮,乃津液伤损之候,须合用人参方能有济,详见白虎加人参汤条,互参自明。又《金匮要略•水气病》篇对于风水是这样说的:“风水,其脉自浮,外证骨节疼烦,恶风”。本条所述以续自汗出,故骨节不疼。若元汗而疼烦,当属大青龙汤证,而不可与本方,须知。
【辨证要点】周身浮肿、脉浮、恶风者。
【验案】佟某,男性,63岁,初诊日期:
麻黄
结果:上药服一剂,小便即增多,喜进饮食,继服20余剂,浮肿、腹水消,尿蛋白(一),病愈出院。
六、越婢加术汤方
【方剂组成】麻黄
【方解】此于越婢汤加利小便逐湿痹的术,故治越婢汤证而小便不利或湿痹痛者。
《金匮要略•水气病》第5条:里水者,一身面目黄肿.其脉沉,小便不利.故令病水。假令小便自利,此亡津液,故令渴也.越婢加术汤主之。.
注解:黄肿,指水肿微发黄色,为水因热蒸之象,不是黄疸。一身面目黄肿,谓全身以及面目俱发黄肿。脉沉为里有水饮之应,小便不利则水不得排泄而外溢,故令病水。假使小便频利,此亡津液,则只能病渴而不能病水。病水者越婢加术汤主之。
按:《金匮要略•水气病》篇只有风水、皮水、正水、石水和黄汗五种,本条的里水是就病水的原因说的,亦即对风气相击的风水说的。风水可说是外因,此则由于小便不利为内因,故以里水别之。注家改为皮水,值得考究。实践证明,本方所主水肿证,亦以肾机能障碍而致者为多,对于肾炎患者的水肿和腹水屡试皆验,尤其令人惊异者,不但水肿消除,即使肾炎本病亦得到彻底治愈。
《金匮要略•水气病》第23条:里水,越婢加术汤主之;甘草麻黄汤亦主之。
注解:就治里水这一点。则越婢加术汤和甘草麻黄汤均有应用的机会,但并不同主一证,临证时宜依证选其一而用之。
《金匮要略•中风历节病》附方:《千金方》越婢加术汤,治肉极,热则身体津脱,腠理开,汗大泄,厉风气,下焦脚弱。
【注解】肉变色多汗谓肉极;痛引肩背不可以动转谓为厉风,下焦脚弱即脚气一类病。
按:实践证明,越婢加术附汤治腰脚麻痹、下肢痿弱、以及关节疼痛而有水气留滞者有验,故《千金方》所谓“厉风气,下焦脚弱”之治,宜越婢加术附汤为是。然肉极之证宜本方可信。
【辨证要点】越婢加术汤用于越婢汤方证见小便不利、或湿痹痛者。
【验案】宋某,男性,19岁,病历号183376,1966年
麻黄
结果:上药服二剂后,浮肿大减,尿量增多,三剂后肿全消,六剂后尿蛋白减为+。因出现腰痛,合服柴胡桂枝干姜汤,不及一月尿蛋白即转为阴性。休息一月即参加工作。
七、越婢加半夏汤方
【方剂组成】麻黄
【方解】此于越婢汤更加逐饮下气的半夏,故治越婢汤证而有痰饮、咳逆上气者。
《金匮要略•肺痿肺痈咳嗽上气病》第13条:咳而上气,此为肺胀,其人喘,目如脱状,脉浮大者,越婢加半夏汤主
注解:热壅饮逆复兼外邪,故咳而上气,则为肺胀。其人喘,目如脱状,亦邪逆气壅所致。脉浮大为外邪内热之应,故以越婢加半夏汤主之。
按:肺胀为病名,《金匮要略》日:“上气,喘而躁者,属肺胀”。可见肺胀即指上气咳逆、喘而躁急的证候。曾以本方用于咳逆喘急、目突如脱者,确实有验。
【辨证要点】越婢汤证兼见咳逆上气、两目发胀或头痛
【验案】詹某,女性,39岁,病历号132122,
麻黄
结果:上药服二剂咳喘减、咽痛、目胀、头痛已,继服二剂诸症皆消。
八、甘草麻黄汤方
【方剂组成】甘草
【用法】以水先煮麻黄,去上沫,内甘草,煮取一杯。温服,重覆汗出。不汗再服。慎风寒。
【方解】此于麻黄汤去桂枝、杏仁,而增麻黄、甘草的用量,虽以发汗解表,但无桂枝则不治身疼,无杏仁则治喘的作用亦比较减弱。
注解:见越婢加术汤方。【辨证要点】浮肿表实无汗者。
九、麻黄附子甘草汤方
【方剂组成】麻黄
【用法】煎服法同上方。
【方解】此于甘草麻黄汤加附子,故治甘草麻黄汤证而陷于阴证者。麻黄只取原量之半,亦以少阴病宜微发汗之因。
【仲景对本方证的论述】
《伤寒论》第302条:少阴病,得之二三日,麻黄附子甘草汤微发汗,以二三日无里证,故微发汗也。
注解:少阴病,初得二三日的时期内,以不传里并发太阴病的里证为常,故宜麻黄附子甘草微发汗以解表。
按:体弱或老年人若患伤寒或感冒,往往发作少阴病,以其在表的时间甚暂,二三日后即常传里而并发呕吐、下利的太阴病,此所谓得之二三日无里证。而以麻黄附子甘草汤微发汗,可见此二三日时纯属表证甚明。二三日后传里,而始有里证,但不是说少阴病根本属里。
【辨证要点】表虚寒证见恶寒、无汗、脉微细。
【验案】许某,男性,47岁,病历号3752,
麻黄10克制附子
结果:上药服一煎.微汗出,头痛解,末再服药,调养两日,精神如常。
十、麻黄附子汤方
【方剂组成】麻黄
【方解】此即麻黄附子甘草汤而增量麻黄,亦和桂枝去芍药加附子汤与桂枝附子汤的关系同,亦只增一二味药用量而已,似无另立方名的必要,不过上方是为少阴病微发汗,麻黄的用量须小;本方是为发散水气,麻黄的用量须大,制因证异,岂可苟同,学制方者,宜留意于此。
《金匮要略•水气病》第24条:水之为病,其脉沉小属少阴,浮者为风,无水虚胀者为气。水发其汗即已。脉沉者,宜麻黄附子汤,浮者宜杏子汤。
注解:水肿的疾病,其脉沉小,则属少阴证。不沉小而浮,则为前述之水。若形似肿而内无水者,则为气胀。水肿发汗即愈,脉沉小属少阴者,宜麻黄附子汤;脉浮之风水者,宜杏子汤。
按:杏子汤未见,《金匮要略》注谓恐是麻黄杏仁甘草石膏汤;《医宗金鉴》则谓甘草麻黄汤加杏仁。胡老认为若就风水的外证骨节疼痛,则以大青龙汤更较合理。
【辨证要点】少阴病兼见浮肿明显、无汗恶寒者。
十一、麻黄附子细辛汤方
【方剂组成】麻黄
【用法】水煎,先煮麻黄一二沸。去上沫,再内余药煎取一杯,温服。
《伤寒论》第30l条:少阴病始得之,反发热,脉沉者•麻黄附子细辛汤主之。
注解:少阴病应以无热为常:始得之病在表。脉也不应沉,今既发热而脉又沉,故谓反发热。脉沉者.沉为寒饮在里的脉应,此亦外邪内饮之证.故以麻黄附子细辛汤主之。
按:此和麻黄附子甘草汤均属少阴病无汗的治剂,若自汗出者.宜佳杖加附子汤或桂枝去芍药加附子汤等,读者可前后互参。
【辨证要点】少阴病兼寒饮,即恶寒无汗脉沉者。
【验案】唐某.女性.40岁。病历号81486,1980年1月l9日初诊。哮喘一年,经变态反应检查对尘土、螨、花生、大豆等八种物质过敏。经以三阳合病用大柴胡汤加生石膏加减,服38剂不效。据症有鼻塞流涕、头痛、口干不思饮、背恶寒、但欲寐,脉沉弦细,苔白根腻.知为少阴病合并里饮。治以温散表寒兼祛寒饮.与麻黄附子细辛汤:
麻黄
结果:上药服三剂。鼻塞明显好转.头痛减,增加附子用量.经服二月多,喘平。
十二、葛根汤方
【方剂组成】葛根
【用法】以水先煮麻黄葛根•二沸。煮取一杯,温服,取微汗。桂枝
【方解】此于桂枝加葛根汤更加麻黄,故治桂枝加葛根汤证无汗而喘者。
《伤寒论》第31条:太阳病,项背强几几、无汗恶风,葛根汤主之。
注解:太阳病.项背强几几、汗出恶风者,则以桂枝加葛根汤主之;今以无汗,故以有麻黄的本方主之。
《伤寒论》第32条:太阳与阳明合病者.必自下利,葛
注解:既有头项强痛而恶寒的太阳表证,同时又有自下利的阳明里证,因谓为太阳与阳明合病,此宜以葛根汤主之。
按:F利而现太阳证,则病欲自表解,故发汗则愈,无汗表实者宜本方,自汗表虚者宜桂枝汤,此证常见,宜注意。又太阳与阳明合病者,必自下利,宜读作太阳与阳明合病必自下利者。意思是说:太阳与阳明合病必须有自下利者,才可用葛根主之,而不是说太阳与阳明合病者必定自下利。
《金匮要略•痉湿喝病》第12条:太阳病,无汗而小便反少,气上冲胸,口噤不得语,欲作刚痉,葛根汤主之。
注解:太阳病,无汗,小便不当少,今由于气上冲胸,水不得畅行于下,故小便反少。牙关紧急不得语,已是为痉之渐,故谓欲作刚痉,宜以葛根汤主之。
按:《金匮要略》日:“病者,身热足寒,颈项强急、恶寒、时头热、面赤目赤、独头动摇、卒口噤、背反张者,痉病也。”又日:“太阳病,发热、无汗、反恶寒者,名日刚痉”。本条即述刚痉的证治。葛根汤本治项背强几几,实即项肌肉失和因致痉挛的证候。若此证严重时,则致背反张的痉病、故太阳病发热恶寒无汗而痉者,当然须以本方主之。不过本方的应用,并不限于以上所论。由于葛根汤清凉解肌,而且解毒,故疹痘诸疾于初期太阳病时,概以本方治之。依据经验,外感咳喘须发汗者,以用本方的机会为多。尤其发热无汗而恶寒剧甚者,不问项背急与否多属本方证。他如腰肌劳损,本无表证的明征,与本方治之屡验。《神农本草经》谓葛根洽诸痹、痉与痛,皆得之肌不和或均指为痹之属亦未可
【辨证要点】太阳病,项背强几几、无汗恶风或见下利者。
【验案】刘某,男性,49岁,病历号5294,
葛根
结果:上药服三剂疼即大减,增附子为
十三、葛根加半夏汤方
【方剂组成】葛根
【方解】于葛根汤加半夏,不异葛根汤与半夏汤的合办.故治二方的合并证。
《伤寒论》第33条:太阳与阳明合病.不下利,但呕者,葛根加半夏汤主之。
注解:此承“太阳与阳明合病者,必自下利.葛根汤主之”一条而言,即是说:若上述之太阳与阳明合病,不下利而但呕者,则宜葛根加半夏汤主之。
按:如上述不下利而呕者,固宦本方主之.即使下利而呕者,亦可用本方主之。
I辨证要点】葛根汤证兼见呕逆或下利者。
【验案】任某,女性,
葛根
结果:上药服一剂症大减,二剂症已。
十四、葛根黄芩黄连汤方
【方剂组成】葛根
【方解】葛根解肌热于外.黄芩、黄连除烦热于内,三物合用有治下利的作用。甘草和诸药而缓急迫,故治热壅内外,喘而汗出、下利不止者。
《伤寒论》第34条:太阳病,桂枝证,医反下之,利遂不止,脉促者,表未解也:喘而汗出者,葛根黄芩黄连汤主
注解:本太阳病桂枝汤证,医不用桂枝汤以解外,而用下药以攻里,遂使邪热内陷而下利不止。脉促为表未解之应;喘而汗出为热蒸壅逆之征,宜以葛根黄芩黄连汤主之。
【辨证要点】下利、汗出、不恶寒、脉浮数者。
【验案】彭某,女性,30岁,病历号31221,19,
葛根
结果:上药服一剂后腹痛腹泻减,三剂后证已。
【附】临床常用的葛根汤加味方:
(1)葛根加生石膏汤:即于葛根汤再加生石膏45~i
(2)葛根加桔梗汤:即于葛根汤加桔梗
(3)葛根加薏苡仁汤:即于葛根汤加薏苡仁15~
(4)葛根加术附汤:即于葛根汤加白术、附子各
(5)葛根加苓术附汤:即于葛根汤加术附汤再加茯苓
十五、桂枝麻黄各半汤方
【方剂组成】桂枝
【用法】以水先煮麻黄,去上沫,内诸药,煮取一杯。
【方解】此取桂枝汤、麻黄汤各三分之一合之,故治二方的合并证而病情较轻者。
《伤寒论》第23条:太阳病,得之八九日,如疟状,发热恶寒,热多寒少,其人不呕,清便欲自可,一日二三度发。脉微缓者,为欲愈也;脉微而恶寒者,此阴阳俱虚,不可更发汗、更下、更吐也;面色反有热色者,未欲解也,以其不得小汗出,身必痒,宜桂枝麻黄各半汤。
注解:如疟状,谓如疟疾定时发寒热的形状。清便欲自可,即大便通调如常,本条可分三段解释:①太阳病已经八九日,其人不呕,病还未传少阳;清便欲自可,则亦未传阳明。只如疟状,一日二三次发寒热,而且热多寒少,外邪已有欲罢之象。脉微缓更为邪衰正复之候,故肯定此为欲愈也。②太阳病八九日,虽不见少阳和阳明证,但脉微无热而恶寒者,此表里俱虚,已陷于阴证,应依据治阴证的方法随证救之,不可更发汗、更下、更吐也。③再就上之如疟状的欲愈证言之,假如其面反有热色者,乃郁热在表还不能自解的为证,其人身痒,即是不得小汗出的确证,宜与桂枝麻黄各半汤,使小汗出即治。
按:恶寒为太阳病的要征,邪之轻重,往往验之于寒热或多或少,尤其脉微缓,为邪衰正复之应。热多寒少见此脉,大都为病衰欲愈之兆。时发热汗出者,为桂枝汤证,今虽时发热而不得小汗出,又有麻黄汤证,因以桂枝麻黄各半汤治
【辨证要点】太阳病发热恶寒见身痒者。
按:本方治痒、解表,主要能调和营卫驱邪外出。据此方义,临床常以桂枝汤加荆防,治发热恶寒、身痒起疹者屡见良效。
【验案】房某,男性,43岁,病历号117343,
桂枝lo克白芍lo克生姜
结果:上药服三剂身痒已。因有两胁痛、口苦等,与柴胡桂姜汤加味治之。
十六、桂枝二麻黄一汤方
【方剂组成】麻黄
【方解】取桂枝汤二、麻黄汤一合之,故治桂枝汤证多而麻黄汤证少者。
注解:脉洪大.当是脉浮。若脉洪大为里热盛,如何可与桂枝汤?可能是白虎加人参汤的脉洪大错乱在此。
服桂枝汤不得法,而使大汗出,病必不解。脉浮为病仍在外,故可与桂枝汤如前法服之。
若其人形如疟,日再次发寒热者,此与上之桂枝麻黄各半汤证大致同,小汗出必解,宜桂枝二麻黄一汤。
【辨证要点】桂枝汤证多而麻黄汤证少者。
十七、桂枝二越婢一汤方
【方剂组成】桂枝、芍药、麻黄、炙甘草各
【方解】取桂枝汤二越婢汤一合之,故治桂枝汤证多而越婢汤证少者。
《伤寒论》第27条:太阳病,发热恶寒.热多寒少,脉微弱者.此无阳也.不可发汗,宜桂枝二越婢一汤。
注解:太阳病.还发热恶寒,但热多寒少而脉微弱,为外邪已衰.病有欲愈之象,虽无汗,但体表已无充盈的津液,故谓此无阳也。不可发汗,谓不可以麻黄汤大发其汗的意思,宜与桂枝:二越婢一汤解肌透表即治。
按:前麻黄汤条的阳气重和本条的此无阳,正好对照互参,便不难理解阳气是指什么。注家谓阳气重是阳热,实非。前者为津液充实于体表,故脉应之紧,须以麻黄汤发其汗。而此为津液不足于外,故脉应之微弱,故宜本方轻以解之。以上三方药量极轻,均为外邪还不了了的轻证而设,不可不知。
【辨证要点】桂枝汤证多,越婢汤证少者。
十八、大青龙汤方
【方剂组成】麻黄
【用法】先煮麻黄一二沸,去上沫,再内诸药,煮取一杯,温服,取微似汗。汗多者,温粉覆之。一服汗者,停后服。若复服,汗多亡阳,遂虚,恶风、烦躁、不得眠也。
【方解】此即桂枝汤与越婢汤的合方,故治二方的合并证。
《伤寒论》第38条:太阳中风,脉浮紧,发热恶寒身疼痛,不汗出而烦躁者,大青龙汤主之;若脉微弱、汗出恶风者,不可服之。服之则厥逆、筋惕肉瞤,此为逆也。
注解:太阳中风,指主治风水的越婢汤证言。越婢汤证本续自汗出,今以并发麻黄汤的表实证,故脉浮紧,发热恶寒身疼痛,而不得汗出,内热不能外越,因而烦且躁•故以麻黄汤与越婶汤合之的本方主之。若脉微弱汗出恶风者,为太阳中风本证,慎不可误与本方。与之则四肢厥逆、筋惕肉晌,成为虚以实治的坏病,故谓此为逆也。
《伤寒论》第39条:伤寒脉浮缓,身不疼,但重,乍有轻时,无少阴证者,大青龙汤发之。
注解:水气外郁于肌表,虽无汗形似伤寒,但脉不浮紧而浮缓,身亦不疼而但重。水气时有进退,因亦乍有轻时,如确审无少阴证者,则宜大青龙汤以发之。
按:本方为发水气的峻剂,但宜于阳热证而不宜于阴寒证。若水气而现少阴证者,则宜麻黄附子汤,本方断不可用。
《金匮要略•痰饮咳嗽病》第23条:病溢饮者,当发其汗,大青龙汤主之。小青龙汤亦主之。
注解:《金匮要略》日:“饮水流行,归于四肢,当汗而不汗出、身体肿重谓之溢饮”。大青龙汤主之,小青龙汤亦主之者,谓发汗以治溢饮的作用二方同,但宜依证选一而用之,不是说二方主同一证。
按:重剧的肾炎,肿胀、喘满、小便不利,而烦躁者,本方有捷效。但肿而不烦躁者宜越婢加术汤。此方实冶肾炎水肿的良方,适证用之百发百中言之并不过分。
【辨证要点】桂枝汤证、越婢汤证并见者。
【验案】刘某,女性,32岁,病历号100382;
麻黄
结果:上药服30余剂,头晕心烦减,面目浮肿减,午后仍低热,下肢浮肿仍明显,继加减服用,或间服柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散,
十九、文蛤汤方
【方剂组成】文蛤
【用法】煎服法同上方,汗出即愈。
【方解】此为麻杏甘石汤与越婢汤合方,再加酸敛止渴的文蛤,故治麻杏甘石汤与越婢汤的合并证而渴者。
【仲景对本方证的论述l
《金匮要略•呕吐哕下利病》第19条:吐后渴欲得水,而贪饮者,文蛤汤主之。兼主微风、脉紧、头痛。
注解:吐后渴欲得水而贪饮者,岂有再以文蛤汤发汗之理?文蛤汤当是文蛤散之误。《伤寒论》五苓散条有服文蛤散,按其证应与文蛤汤。可能由于编写错乱,宜更正之。另录《伤寒论》条文如下:
《伤寒论》第141条:病在阳,应以汗解之,反以冷水噗饮水,反不渴者,服文蛤散(文蛤汤);若不差者,与五苓散。
注解:太阳病,本当汗以解之,而反以冷水噗其面,或灌其身则邪热被冷水所却而不得去。虽暂觉轻快,但不久更烦热。由于水热相击,肉上粟起。里有热故意欲饮,但胃有停水,故反不渴。与服文蛤汤先以解表,若服后烦热不差者,为水停不行的关系,故与五苓散治之:
【辨证要点】麻杏甘石汤证合并越婢汤证又见口渴明显
二十、小青龙汤方
【方剂组成】麻黄、芍药、细辛、干姜、炙甘草、桂枝各
【方解】麻黄、桂枝、芍药、甘草发汗以驱外邪。半夏、干姜、细辛、五味子逐寒饮以平咳喘,故此为外邪里饮而致咳喘的治剂。
《伤寒论》第40条:伤寒表不解,心下有水气,干呕、发热而咳。或咳、或利、或噎、或小便不利、少腹满、或喘者,小青龙汤主之。
注解:心下有水气,虽发汗而表不解;有外邪故发热;激动里饮故干呕而咳、或喘;小便不利则少腹满;水停不化故或渴;水谷不别故或利;水气冲逆故或噎,此宜小青龙汤主
按:表证而里有水饮者,无论伤寒或中风均须兼逐其水而表始得解,前于桂枝剂已屡有说明,故不再赘。胃中有饮本无渴证,今谓或渴者.乃由于小便不利所致,与五苓散证之渴同,故或渴、或利、或噎均宜读在小便不利、少腹满句之后,而或喘者,宜接于发热而咳句,此以上为主证。或咳以下为客证。只若主证在.不问客证有无均宜本方主之。
《伤寒论》第4l条:伤寒,心下有水气,咳而微喘,发热不渴。服汤已渴者.此寒去欲解也,小青龙汤主之。
注解:气冲饮逆故咳而微喘,外邪不解故发热,胃有饮故不渴.宜以小青龙汤主之。服汤后则饮去胃中干,故遂渴,此为服药有效之验。故谓寒去欲解也。
《金匮要略•痰饮咳嗽病》第3j条:咳逆倚息不得卧,小青龙汤主之。
注解:倚息,即凭依于物呼吸之意。久有痰饮,复被风寒,因而咳逆呼吸困难.以至倚息不得卧者.小青龙汤主之。汗,大青龙汤主之,小青龙汤亦土之。
注解:见大青龙汤条。
《金匮要略•妇人杂病》第7条:妇人吐涎沫.医眨下之,心下即痞,当先治其吐涎沫,小青龙汤主之;涎沫止,乃治痞,泻心汤主之。
注解:吐涎沫,指咳逆吐涎沫,暗示为小青龙汤证。而医反下之,故心下痞,仍宜以本方先治其咳吐涎沫,涎沫止再以泻心汤治其心下痞。
按:涎沫即泡沫痰,为寒饮之候,本条当指咳吐涎沫,为外邪内饮的小青龙汤证。若呕吐涎沫,则宜半夏干姜散;若头痛者,则宜吴茉萸汤,此均为胃有寒饮而无外邪者,互参自明。
【辨证要点】外邪里饮而致咳喘者。
【验案】何某,女性,30岁,病历号74177,1965年lO月22日初诊。自1954年患支气管哮喘合并支气管扩张。常咳逆倚息不得卧,近鼻塞流清涕,咳吐黄白痰。怕冷,口干不思饮,苔白浮黄.脉细略数。证属外邪内饮之咳喘,治以温化寒饮兼以解表,与小青龙汤:
麻黄
结果:上药服三剂,已能平卧而睡,咳喘显减而痰仍多。以原方服9剂,喘已.流清涕已。改服苓甘五味姜辛夏杏汤加减,服一月而安。
二十一、小青龙加石膏汤方
【方剂组成】麻黄各
【方解】于小青龙汤加石膏,故治小青龙汤证而有烦热
《金匮要略•肺痿肺痈咳嗽上气病》第14条:肺胀,咳而上气,烦燥而喘,脉浮者,心下有水,小青龙加石膏汤主
注解:咳喘脉浮,此为心下有水气而表不解的小青龙汤证。所不同者,只多上气烦躁之证,故以小青龙加石膏汤主
按:由本条可知,所谓肺胀,是除外邪内饮还必兼有热壅气逆的为患,以咳而上气且烦躁者为其特征。上气者,即气冲逆上而不下之谓。
【辨证要点】小青龙汤证兼烦躁者。
【验案】王某,女性,
麻黄]O克桂枝lO克白芍lO克半夏lO克干姜
结果:上药服三剂咳喘减轻,继加减服四剂证已。
二十二、射干麻黄汤方
【方剂组成】射千9克麻黄
【用法】煎服法同上方。
【方解】射干、紫菀、冬花、五味子均主咳逆上气.而射干尤长于清痰泄火,以利咽喉。麻黄、生姜发表散邪。半夏、细辛、大枣降逆逐饮,故亦是外邪内饮丽致咳逆的治剂,与小青龙汤所主大致同,而侧重于上气痰鸣者。
《金匮要略•肺痿肺痈咳嗽上气病》第6条:咳而上气,喉中水鸡声,射干麻黄汤主之。
注解:水鸡,即青蛙。咳而上气,若咽喉痰鸣如水鸡声者,宜射干麻黄汤主之。
按:气管炎咳逆痰多,咽中不利者;本方有良效。若口干或烦躁者宜更加石膏。
【辨证要点】小青龙汤证喉中痰鸣明显者。.
【验案】康某,男性,49岁,
麻黄
结果:上药服三剂咳喘减,稍能平卧。因口渴明显,汗出较多,上方加生石膏
二十三、厚朴麻黄汤方
【方剂组成】厚朴
【用法】先煮小麦熟,去滓,内诸药再煎,温服。
【方解】此亦小青龙加石膏汤的变剂,故主治亦相近似。加朴杏去桂芍,则偏于治喘满,但用大量小麦,养正则有余,逐水则不足,故不能治溢饮。
《金匮要略•肺痿肺痈咳嗽上气病》第8条:咳而脉浮者,厚朴麻黄汤主之。
注解:咳而脉浮者,为病在表,故以厚朴麻黄汤主之。
按:此述脉而无证,过于简略,临证应以外邪内饮、咳逆喘满者用之为妥。
【辨证要点】咳喘胸满,脉浮者。
二十四、桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤方
【方剂组成】桂枝
【用法】先以水煮麻黄去上沫,内诸药再煎,温服。当汗出.如虫行皮中即愈。
【方解】此即桂枝去芍药汤与麻黄附子细辛汤合方,故治二方的合并证。
《金匮要略•水气病》第29条:气分,心下坚,大如盘,边如旋杯,水饮所作,桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤主之。
注解:《医宗金鉴》谓:“气分以下十六字,当是衍文,观心下坚之本条自知(即枳术汤条)。桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤之十三字,当在上条气分之下,义始相属,正是气分之治法,必是错简在此”。此说可信,今照《医宗金鉴》气分条文于下,供参考。
“师日:寸口脉迟而涩,迟则为寒,涩为血不足。趺阳脉微而迟。微则为气,迟则为寒,寒气不足,则手足逆冷。手足逆冷,则荣卫不利,荣卫不利,则腹满胁鸣相逐,气转膀胱,荣卫俱劳,阳气不通则身冷,阴气不通即骨疼;阳前通则恶寒,阴前通则痹不仁。阴阳相得,其气乃行,大气一转,其气乃散。实则失气.虚则遗尿,名目气分。”
以上词义费解,各家说法不一,亦难为据。窥其为证,则外有手足逆冷,身冷骨痛、恶寒、麻痹,内有腹满胁鸣相逐、气转膀胱。若不外于荣卫外虚、寒邪内客,以致痹痛胀满之证,以本方主之,未为不可。
【辨证要点】手足逆冷、恶寒、身痛者。
二十五、麻黄连翘赤小豆汤方
【方剂组成】麻黄
【用法】先煮麻黄,去上沫,再内诸药煎,温服。
【方解】以麻黄汤去桂枝加姜枣发表,而且安胃,复以生梓白皮、连翘、赤小豆清热并亦驱湿,故治表实无汗、瘀热在里而发黄者。
《伤寒论》第262条:伤寒,瘀热在里,身必发黄,麻黄连翘赤小豆汤主之。
注解:伤寒无汗,热不得外越,合湿瘀于里者,身必发黄,宜以麻黄连翘赤小豆汤主之。
按:黄疸初作,若无汗形似伤寒者,宜本方。若汗出形似中风者,宜桂枝加黄芪。但表证已罢。当依证选用适方治之。
【辨证要点】表实无汗、或身黄、目黄、或身痒者。
【验案】尹某,男性,40岁,病历号192297,
麻黄
结果:上药服三剂,热退,痒已、但黄疸不退,且逐渐加重,后确诊有胰头癌,不及两月病逝。
二十六、续命汤方
【方剂组成】麻黄、桂枝、人参、甘草、干姜、石膏、当归、杏仁各
【用法】水煎温服,当小汗。薄覆脊,凭几坐,汗出则愈。不汗更服。无所禁,勿当风。并治但伏不得卧、咳逆上气、面目浮肿。
【方解】既用麻黄加石膏汤解外之邪,复以参姜归芎补内之虚,故治表不解而中虚血少者。
【仲景对本方证的论述】
《金匮要略•中风历节病》附方:《古今录验》续命汤治中风痱,身体不能自收持,口不能言,冒昧不知痛处,或拘急不得转侧。
注解:中风痱,即中风邪之意。身体不能自收持,即指肢体不遂言。冒昧,即茫然无知的意思。
中风而致肢体不遂,语言不利、冒昧不知痛处,或身拘急不得转侧者,宜本方治之。
按:上述有似今之脑血管病,但就方药言,治身痹痛有表证、和中虚血少或当有效。脑血管病应用的机会不多,须慎用。
【辨证要点】中虚身痛或麻木者。
二十七、桂枝芍药知母汤方
【方剂组成】桂枝
【方解】此于桂枝汤增桂姜、去大枣,另加麻黄、防风发汗解表,复用术附以逐湿痹。知母以消下肢肿,故以治风湿关节痛肢体肿而气冲呕逆者。
《金匮要略•中风历节病》第8条:诸肢节疼痛、身体旭赢。脚肿如脱,头眩短气,温温欲吐,桂枝芍药知母汤主之。
注解:诸肢节疼痛,即四肢关节疼痛。身体旭赢,即言身体瘦之甚。脚肿如脱,即言脚肿之甚。头眩短气、温温欲口十,为气冲饮逆的结果,此宜桂枝芍药知母汤主之。
按:慢性关节炎下肢肿痛者,用本方有良验,并以本方加石膏治年余不解的风湿热有奇效。又以本方合用桂枝茯苓丸,治疗下肢肿的脉管炎亦验。
【辨证要点】关节痛疼、肢体肿而气冲呕逆者。
【验案】徐某,男性,19岁,病历号189520,
桂枝
结果:上药服七剂,左足跟疼减,走路后仍疼,休息后较治疗前恢复快。增川附子为
二十八、三黄汤方
【方剂组成】麻黄
【方解】既用麻黄、独活、细辛、黄芪发汗散邪,而解痹痛拘挛,复用黄芩以除烦热,故此治历节疼痛、手足拘急,无汗恶寒而烦热者。
《金匮要略•中风历节病》附方:《千金》三黄汤治中风手足拘急,百节疼痛,烦热,心乱,恶寒,终日不欲饮食。
注解:由于中风而致手足拘急,一身关节俱疼、烦热、心乱、恶寒而不欲饮食,本方治之。
【辨证要点】关节疼痛、无汗恶寒而烦热者。
二十九、牡蛎汤方
【方剂组成】牡蛎
【用法】先煮麻黄、蜀漆,去上沫,内诸药再煎,温服,若吐,勿再服。
【方解】此于甘草麻黄汤加牡蛎、蜀漆,故治甘草麻黄汤证胸腹悸动而有痰饮者。
《金匮要略•疟病》附方(一):牡蛎汤治牝疟(《外台秘要》方)。
注解:《金匮要略》日:“疟多寒者,名日牝疟”。古人以心为牝脏,心阳为痰所阻,故多寒,因谓为牝疟。蜀漆逐痰,为治牝疟的要药。不须发汗者,宜蜀漆散,须发汗者,宜本方。
【辨证要点】疟疾寒多热少,无汗身疼者。
三十、麻黄升麻汤方
【方剂组成】麻黄
【用法】先煮麻黄,一去上沫,内诸药再煎,温服,汗出愈。
【方解】既用麻黄、升麻、桂枝发汗以解表,又用于姜、白术、茯苓、甘草温中利水以止泄;既以黄芩、知母、石膏除热去烦,又以白芍、当归、萎蕤、天冬益血滋津,故此为表里不解,寒热虚实交错的治剂。
《伤寒论》第357条:伤寒六七日,大下后,寸脉沉而迟,手足厥逆,下部脉不至,喉咽不利,唾脓血,泄利不止者,为难治,麻黄升麻汤主之。
注解:伤寒六七日,表还未解,而医大下之,因虚其里,故寸脉沉迟,手足厥逆。下部脉不至,泄利不止。复以邪热不得外解而上攻,因致咽喉不利、唾脓血。正虚邪盛,表里俱困,已属误下的坏病,救表救里,补虚攻邪,颇难措手,故谓难治,亦只有随证用药,如本方主之。
【辨证要点】伤寒表里不解,上热下寒,症见咽喉不利、腹泄、手足逆冷、脉沉迟者。
三十一、升麻鳖甲汤方
【方剂组成】升麻
【用法】用水四杯,煮取一杯,顿服之,老小再服,取
【方解】升麻伍以蜀椒解肌致汗,伍以甘草解百毒,并治咽痛。复用鳖甲、当归和血驱瘀,用雄黄攻肿毒痈脓,故此治疫证咽喉痛而有痈脓或瘀血之变者。
此非麻黄剂,因亦透表取汗,故附于此。
《金匮要略•百合狐惑阴阳毒病》第14条:阳毒之为病,面赤斑斑如锦纹,咽喉痛,唾脓血,五日可治,七日不可治,升麻鳖甲汤主之。
注解:面赤斑斑如锦纹,谓面色红赤而有斑纹。阳毒即指面赤斑斑如锦纹,咽喉痛而吐脓血者。从“五日可治,七日不可治”观之,可知是一种猛烈的急性传染病,古人谓时疫者是也,治之宜本方。
《金匮要略•百合狐惑阴阳毒病》第15条:阴毒之为病,面目青,身痛如被杖,咽喉痛,五日可治,七日不可治,升麻鳖甲汤去雄黄蜀椒主之。
注解:身痛如被杖,谓身体疼痛剧烈,如被杖刑那样难于忍受。阴毒即指面目青,身体如被杖、咽喉痛不吐脓血者,亦是五日可治,七日不可治,宜本方去雄黄蜀椒主之。
按:面色赤为阳气拂郁在表,因谓阳毒;面目青则邪在内,因谓阴毒,阴毒不宜汗,故去蜀椒,因不吐脓血,故去雄黄。
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