多年的医疗卫生体制改革实践表明，在广大医院管理工作者和医务人员的共同努力下，通过贯彻以病人为中心办院宗旨、缩短平均住院日、总量控制结构调整、医德医风建设、病人选医生等多项改革，取得了显著成绩。许多医院不等不靠，锐意进取，在思想观念上创新，在医院管理体制上创新，探索出了不少有关公立医院管理体制改革好的经验、好的做法，推动了医疗机构改革的进程。这些好的经验应当在实践中不断完善，更加科学，供其他医院学习和借鉴。

毋庸讳言，我国的医疗卫生事业虽然取得了显著成绩，但是仍存在一些与经济发展、社会发展需要不相适应的问题，体制性、机制性、结构性等深层次矛盾日益显现，集中表现在两个方面：一是群众对“看病难、看病贵”反应强烈；二是医疗服务不能令人满意。公立医院体制改革已成为绕不开的问题，这是当今卫生界最为关心、也是最难以把握的实际问题。

下面结合学习十六届三中全会报告和有关政策，谈一下城市公立医院体制改革的体会和建议，供大家参考。

一、以科学发展观优化医疗资源配置，建设满足多层次人群医疗卫生服务需求的医疗体系

党的十六届三中全会从全局和战略的高度，深刻阐述了坚持以人为本、全面、协调、可持续的发展观，要求全党必须做到“五个坚持”、“五个统筹”，促进经济社会和人的全面发展。这是我们党对人类社会发展规律认识的重要升华，是发展观的与日俱进，是我党执政理念的一大飞跃。紧密联系医疗卫生改革的实际，深刻认识和认真贯彻科学发展观，深化公立医院体制改革，保障人民的身体健康，实现全面建设小康社会的宏伟目标，具有重要意义。

医疗机构在不同的历史时期面临着不同的 发展任务，有着不同的发展要求。现在，我国已经进入全面建设小康社会这一新的发展阶段。这一阶段要求医疗资源配置更加合理，医疗服务功能更加齐全，医疗服务体系的结构、功能与人民群众的健康需求、社会经济的发展更加协调。

（一）政府要集中财力办好代表本区域先进医疗技术水平、向社会提供质量较高、费用较低的基本医疗服务的公益性医疗机构

政府举办的公益性的医疗机构在城市医疗服务体系中占主导地位，除基本医疗服务外，还必须承担突发事件医疗救助、社区卫生服务指导、医疗支边、支农、援外以及医学教育、科研等任务。

（二）多渠道吸引社会资金，发展多种形式的社会公益性医疗机构

这些机构可以是社会组织或个人用资金、知识产权及其他财产作投资，单独或联合举办的社会公益性医疗机构，也可以是政府、部门和国有企业所属的医疗机构改制为社会公益性医疗机构。其功能主要是向社会提供基本医疗服务，执行政府规定的医疗服务收费项目和确定的服务价格，不以营利为目的。政府举办的医疗机构和社会公益性医疗机构应成为城市医疗服务的主体。

（三）政府资助或支持由慈善机构、基金会或社会名流出资或捐赠举办的救助型医院，对贫困地区以及城市贫困人群进行救助

贫困人群要求不高，医疗救助的存在，使他们有能力享受基本医疗服务，减少因病致贫和因病返贫现象的发生。

（四）鼓励海外出资人和社会出资人举办经营性医疗机构

随着经济的发展和社会进步，群众对生活质量的要求越来越高，自我保健意识增强，消费更加注重生活质量。营利性医疗机构提供优质、舒适的医疗服务，满足有消费能力人群的医疗服务需求。

（五）政府举办和吸引社会多方面的力量举办社区卫生服务机构，建立健全以具有综合功能的社区卫生服务中心（站）为主体的多样化社区卫生服务网络，发挥社区卫生服务的基础作用，满足广大社区居民健康的需要

总之，要树立和落实以人为本，全面、协调、可持续的发展观。在总体思路上，坚持以人为本，科学规划，统筹兼顾，协调发展；在导向把握上，坚持事实求是，形式多样，积极稳妥，全面准确；在具体实践上，坚持正确引导，试点探索，规范操作，公平公正，及时化解各种矛盾和问题。科学合理地配置医疗卫生资源，为人民群众提供更好的医疗服务。

二、实事求是、因地制宜、形式多样，全面把握医疗体制改革的实质

目前，随着国有企业体制改革的深化，医院产权制度改革也成为热门话题。

有人认为医院要摆脱困境，增加活力，产权不清是改革的瓶颈；有的专家学者提出，只要产权制度改革了，存在的体制性、机制性问题就迎刃而解；也有部分学界和政界人士对公立医院产权制度改革有不同见解，提出一些中小型公立医院、企业医院，国有资本应该退出，整体转让给社会资本，政府只举办部分公立医院，其他公立医院要通过产权制度改革，转变为营利性医院等等。

有关医院体制改革大家都可以发表意见，共同关注，集思广义，成功与否，实践是检验真理的唯一标准。

（一）要以科学发展观正确地完整地理解十六届三中全会关于改革国有企业产权制度的真义

在这里要弄清两个理论问题：

l          一是发展非公有制经济，并不是为了实行经济私有化；

l          二是发展非公有制经济，并不是使国有资本退出一些企业，使它异化成私有经济。

十六届三中全会强调了完善社会主义市场经济体制的关键问题，即如何坚持以公有制为主体，发挥国有经济的主导作用；提出了要毫不动摇地鼓励、支持非公有制经济的发展。三中全会的一个最突出的贡献就是提出了扩大公有制的实现形式，解决了市场机制如何与公有制相结合的问题。

（二）医院产权制度改革不是医院管理体制改革的全部内容

经济学家研究表明，企业效益与产权归属变化没有必然联系，而是与市场竞争有关。因此，产权制度改革不是万能的，不能包治百病。在市场经济发达的西方国家，常常是三分之一的企业倒闭，三分之一的企业扩建。为什么倒闭？不是产权归属的原因，而是在市场竞争中败下阵来，办不下去了。公立医院体制改革存在的问题需要进行包括产权制度改革在内的综合改革，但不能仅仅通过产权制度改革达到公立医院体制改革的目标。

公立医院体制改革的目标是通过深化改革，优化医疗卫生资源的配置，引入市场竞争机制和先进的管理体制，建立投资多元化，服务多样化，适应社会主义市场经济要求的以公有制为主体、多种所有制并存的医疗服务体系和管理体制。

（三）公立医院体制改革的关键是建立新型的管理体制和运行机制

公立医院采取什么形式进行改革，是股份制、股份合作制，还是租赁、托管和出售，应当依据区域卫生规划，实事求是、因地制宜、因院制宜、一院一策，要结合本地区的经济发展和社会环境，适应人民群众对不同层次的医疗卫生服务需求，统筹兼顾，协调发展。

1、大力吸收社会资金，多元化投入，发展医疗服务事业

各级政府根据有进有退，有保有放的原则，积极探索公立医疗机构改制的多种形式，促进民营、混合所有制、民办医疗机构发展。

2、改革政府所属医疗机构管理体制

明确产权关系，建立政府所属医疗机构出资人制度和法人治理制度。卫生行政部门或受委托的管理组织担负国有资产运营和监督职责，并接受政府有关部门和社会监督。确立政府所属医疗机构的民事主体地位，在严格执行国家有关法律、法规、政策的前提下，扩大管理自主权，建立有效的管理、制约和激励机制，提高医疗服务质量和运行效率。

3、组建医疗集团

组建医疗集团是医院管理体制改革的重要形式之一。医院管理体制改革最重要的是建立健全适应市场需求，在政府监督下独立自主、自负盈亏、归属清晰、权责明确、保护严格、流转顺畅的现代产权制度管理体制。其组织形式为以大型综合性医院为龙头，凭借管理、技术、品牌的优势，在人才、资本、技术、信息和品牌等方面共筹规划、资源共享、互补联动、合作共赢。

4、所有权与经营权分离

公立医院体制改革必然要触及产权制度的改革。首先要明确改革产权制度的目的。早在1997年1月中发[1997]3号文件就有所体现，只是那时没有具体提出产权制度改革和指导性文件。十六届三中全会指出，产权制度是所有制的核心和主要内容，并且提出要建立现代产权制度。现代产权制度既包括所有权也包括经营权。改革产权制度实质上就是将所有权与经营分开并且使之明晰，目的是使所有者、经营者、劳动者都各归其位，各行其职，各负其责，各得其利。

无锡市卫生局从2001年起就对市属9家医院实行以“两权分离”为主要内容的医疗服务、资产经营委托管理目标责任制，简称“托管制”，将医院的所有权与经营权分离，卫生局委托医院自主经营并考核监督。实践证明，通过体制创新，“托管制”顺应了市场经济发展的要求，激发了管理者的潜能，医院做到了可持续性发展，具有较强的现实性和普遍应用价值。我们要以科学发展观指导公立医院产权制度改革，国家举办的大型综合性医院也可以采取所有权与经营权分离的改革措施。

5、运营机制的改革

针对不同地区的不同情况可以采取多种形式的改革模式。不论采取什么样的产权制度改革模式，都必须进行运营机制的改革。

例如：

l          实行名医名科等营销策略，把经营理念引入运行机制中，重视医院的知识经营、技术经营、利用自身的人才、技术优势，研究开发新技术，提高技术服务质量，增强医院的竞争能力。

l          在分配制度上按各自职责和贡献取得报酬，职工薪酬水平与医院效益挂钩，员工按绩效分配，技术与资本等要素参与收益分配，向高技术、高风险、高责任岗位倾斜。

l          医院的工作岗位的技术高低、风险大小有差异，应尽快实行岗位工资制。不同的岗位，确定不同的年度工资标准。杭州市萧山医院的改制过程中，实行岗位工资制，建立不同岗位不同薪酬，不同技能不同薪酬的科内技能考评体系，收到了良好效果。

三、遵循医疗卫生事业内在规律，发展医疗市场，预防过度市场化

不少学者提出，医疗事业要实行产业化运作、市场化经营；又有专家提出医疗可以成为产业，但不可以做成企业，因为它的对象是活生生的人。如何提高公立医院的经营效率，同时又保证群众得到基本的医疗服务，这是每一位改革者都希望达到的目标。

目前，我国公立医院体制改革与其它改革一样，更多的是自上而下，充分借鉴了国有企业改革模式进行的。虽然国有企业改革已取得了成功经验，但事业单位的改制仍有许多问题值得探讨，尤其是和民众息息相关的教育和医疗。这些部门不能仅仅通过产权制度改革和引入市场竞争来提高效率，它还涉及公平。如果所有产品和服务都由市场来调节，那么穷人不但没钱上学，更无法享受基本的医疗服务。

（一）公立医院体制改革与国企改革不同，医疗卫生服务不能完全由市场调节

医疗卫生事业跟企业的社会属性不同，企业是以实现利润最大化为目的，而医院并非一般企业，它承担更多的社会功能，社会最需要的是基本的医疗卫生服务。由于医疗卫生服务不同于一般的商品交易，患者和医生之间存在着一种特殊的供求关系。在老、少、边、穷地区就更加需要公共财政支持和政府宏观调控；而在沿海经济发达地区，开展某些专科特色和康复治疗就可以由市场来调节。

我国卫生事业是政府实行一定福利政策的社会公益事业。公立医院体制改革不是所有的卫生医疗服务都进行市场化操作，也不能完全采取自由的市场竞争方式，而是实行一种有限度、有约束的市场竞争模式，即政府规定严格的医疗服务定价标准，采取宏观调控和监管措施保证患者的利益。

（二）由于医患知识不对称，不能象购买商品有自主选择性

在医疗服务过程中，患者不可能象在商场一样自主选择商品。医疗领域的特征是患者与医生的信息不对称，医生往往可以单方面决定患者的需求，开什么药或做何种检查。而患有传染病的患者不去医院就医，会把疾病传染给其他人。按照市场经济的理论，医疗服务也存在“市场失灵”的现象。

（三）引入市场竞争机制，预防过度市场化

医院在经营过程中可以引入市场竞争机制，借鉴企业在市场竞争中的营销方法，把患者作为客户，运用预约挂号、出院随诊、质量调查、健康宣教等营销手段获取社会效益。

市场化是要获取最高经济效益，追求的是投资回报率。由于医疗事业的特殊属性，不具备市场化运作的特征，否则，就会造成医疗费用的进一步攀升和不公平性的进一步加剧。

四、规范医院改革行为，确保国有资产的保值

近几年来由于医疗市场竞争激烈，一部分医院经营管理状况恶化，不少疗养院、企业医院、基层综合医院的医疗服务工作量下降，经济收入锐减，连年亏损，赤字经营。有的医院在改制过程中，以租赁承包等形式，让合作方无偿使用国有资产，或弄虚作假，隐匿资产，与买方串通低价转让国有资产，造成国有资产的隐性流失。

医疗机构的资产包括有形资产和无形资产。造成国有资产的流失关键是一些具体的政策问题没有操作依据，比如对医院的土地、无形资产等到底怎么评估大家都说不清。因此，公立医院在体制改革中应采取有效措施确保国有资产保值增值。

（一）做好现存有形资产的评估

现阶段国有资产在投资中仍然中占有很大比重，在充分考虑资产折旧的同时，保证一定的积累。房屋和其他建筑物不能按固定资产原值计算，而应按重置价格计算；医院地理位置影响的城市地价在评估时就可能会升值。土地是国有资产，是租赁还是政府作价出资在评估中应严格审核。

（二）保护好无形资产

医疗行业属技术密集、技术含量高的行业，其输出的医疗技术服务是长期形成的知识价值和品牌价值，具备较高的无形资产价值，在国有资产评估中要占有一定比例，应注意保护。

（三）维护好职工的利益

不少医院职工集资添置固定资产，如何评价这些固定资产的所有权？可以在知情者参与下设计参数，按一定比例划分所有权的归属，不埋没职工对医院发展所做出的贡献。

（四）建立完善的监督制约机制

防止国有资产的流失，必须加强对权力的制约，把廉洁自律和勤政廉政作为一种内在的自觉行动。努力实现资产评估的“阳光作业”，真正把资产评估和股份制改造置于行政监督、司法监督、群众监督、舆论监督之下，形式全方位、立体化的监督网络，确保国有资产保值增值。

五、处理好由“单位人”变“社会人”的人员安置问题

在公立医院体制改革过程中，必然要触及人事分配制度改革，由“单位人”向“社会人”转变，最大的问题是人员安置与分流，这个问题解决好了，医院运行机制改革就能深化一大步，这个问题处理不好就会影响社会稳定，这也是公产医院体制改革相对滞后的主要原因。

人员的分流与安置，国有企业改革有成功经验，在这个问题上可以参照国有企业改革的做法，结合本地区、本单位的实际情况制定相应办法。

1、按照国家有关社会保障方面的政策，为职工缴纳社会养老金、失业保险金、基本医疗保险等，保障职工的基本生活来源，解除职工的后顾之忧。

2、可采取提前退休，给予适当补助，买断工龄，重新自主择业，对未能聘用的专业技术人员可推荐到其他医疗单位应聘。

3、与当地劳动社会保障部门合作，组织未被聘用人员进行其他业务技能培训，使其学到谋职的基本知识和技能，输送到外单位求发展。

4、处理好改革、发展、稳定的关系。人事分配制度改革中容易遇到的矛盾和问题较多，要把体制改革与做好职工政治思想工作结合起来，调动一切积极因素，因势利导，通过职代会、参观学习、谈心交心，及时化解矛盾，使职工思想、心态趋于平稳，提高心理承受能力，进而达到理解改革、参与改革、支持改革。

六、制定相关政策法规，建立完善的政府出资人制度

（一）有关部门尽快出台有关公立医院体制改革的法规和指导性文件

我国至今没有关于公立医院体制改革的规范性文件，医院在改革过程中和改制后地运行，只能参考国企改革的规范文件和暂行规定。但医疗机构在性质、功能、服务模式等诸多方面存在较大差异，这在法律环境上影响了体制改革的健康运行。因此，需要政府在深入调查研究的基础上，加快制定营利和非营利医疗机构分类管理的有关政策，不断调整公立与民营医疗机构的结构，及时总结目前改革的做法，针对目前存在的问题，提出今后一段时间体制改革运行的规范化操作程序及管理条例。

（二）应采取形式多样的改革方式

公立医院体制改革要循序渐进，稳步实施，绝不能搞一刀切。对现有的公立医院进行产权制度改革的同时，还要进行配套改革，如：人事分配制度改革、完善医院各项规章制度、强化内部管理等。要以科学发展观结合本地实际，扬长避短，选择适合医院自身发展的改革方式。

关键是要在管理模式和运行机制上创新。各地区无论采取什么样的改革方式，群众拥护、社会满意、医院发展是成功的标志。老百姓看病是看服务、看价格，而不是看所有制。检验一所医院的改革是否取得成功，绝不是看它实行什么样的所有制，而应看群众是否得到实惠，看病是否方便，技术是否提高，服务是否满意。

（三）建立完善的政府出资人制度

所谓出资人制度，是指一个具体人或具体机构按投入资本额享有所有者各项权益的制度，即资本受益、重大决策、股权转让和选择管理者的权力。公立医院属国有资产，长期以来，政府行政部门是按照行政管理模式进行管理，如行政管理部门通过对院长的任命而直接参与到医院的经营活动中，使得医院经营者不是对国有资产负责，而是对上级领导负责。

国有资产出资人虚置使医院“大锅饭”盛行，人浮于事，缺乏活力。在国有医院中，代表出资者的政府部门是代表全体人民的，名义上拥有国有医院的所有权，但没有真正意义上的管理权和使用权，导致国有资产中人人有份、人人管理、人人有责，但最终无人代表、无人管理、无人负责的局面，从而导致了国有医院经营管理上的长期低效率，具体表现在代表出资者的政府部门与医院院长之间职责不清、相互越权。

解决这一问题的出路有两个方案：

1、明确卫生行政部门或其他政府部门，专门管理医院的国有资产。公立医院资产管理者代表政府，只担当所有者和出资人的责任，使出资人的权益、权力、义务和责任相统一，管资产、管人和管事相结合，不参与医院的经营管理，确保国有资产的保值增值。

2、委托管理组织或借鉴上海市的做法成立卫生国有资产经营公司，代表政府行使国有资产所有者职能，直接从事国有资本的运作和经营，使国有资本有效扩张，促进政府职能的转变，实现政府由“办”卫生转变为“管”卫生，达到政事分离、政资分开的目的，最终实现管好所有权、放开经营权、行使调控权的国有资产管理新格局。

公立医院体制改革的目的是要建立一个与社会主义市场经济体制和公共财政政策相适应的医疗服务和经营管理新体制。要通过改革，引入先进的管理模式和运行机制。形成以公有制为主体、多种所有制并存的多元化办医格局，最大限度地调动所有者、经营者、管理者和医务人员的积极性，进一步增强公立医院的活力和竞争力，切实保障和提高人民群众的健康水平。

医院的生存与发展，在很大程度上取决于医院管理者的领导水平和管理能力。因此，我们要树立和落实科学发展观，要通过学习提高驾驭市场经济的能力，遵循经济规律，大力弘扬求真务实精神、大兴求真务实之风，讲真话、办实事、求实效。我们所进行的改革要对老百姓负责、对历史负责，一切工作都要经得起群众检验，经得起历史检验。我们在任何时候、任何条件下，都要坚持以人为本，坚持全面、协调、可持续的发展观，把它作为长期指导方针和解决诸多矛盾的基本原则，保护好、引导好、发扬好各方面的积极性，秉持公平公正，促进有序竞争，推动我国医疗卫生事业与社会协调发展。